Ubezpieczenia zdrowotne: istota, cel i rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych w Federacji Rosyjskiej

2024 Autor: Howard Calhoun | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-17 10:38

Sytuacja demograficzna, zmieniające się priorytety rządu w zakresie wydatków budżetowych doprowadziły do wzrostu roli prywatnych źródeł finansowania ochrony zdrowia. We wszystkich krajach, w których ubezpieczenia medyczne intensywnie się rozwijają, pojawiają się indywidualne produkty chroniące życie i zdrowie klientów. Rosja nie jest wyjątkiem. Rozważ główne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych w Federacji Rosyjskiej.

Esencja

Konieczne jest rozróżnienie terminów „medycyna ubezpieczeniowa” i „ubezpieczenie zdrowotne”. W pierwszym przypadku mówimy o sposobie finansowania służby zdrowia, w drugim o rodzaju prowadzonej działalności. Rozważmy bardziej szczegółowo charakter i rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych.

Termin ten odnosi się do formy ochrony socjalnej ludności w zakresie opieki zdrowotnej. Jego celem jest, w przypadku zdarzenia ubezpieczeniowego, zapewnienie obywatelom:możliwość uzyskania opieki medycznej kosztem zgromadzonych pieniędzy oraz sfinansowania zabiegów profilaktycznych. Rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych są obowiązkową i dobrowolną ochroną ludności.

Istotą tego procesu jest przeniesienie ryzyka związanego z utratą zdrowia (czasowego lub trwałego) oraz rekompensata kosztów związanych z jego przywróceniem. Transakcja z ubezpieczycielem jest sformalizowana umową. Przedmiotem jest ryzyko otrzymania wydatków poniesionych w związku z wystąpieniem ubezpieczonego do placówki medycznej o opiekę medyczną. Wysokość składki obliczana jest na podstawie prawdopodobieństwa zdarzenia ubezpieczeniowego, stanu zdrowia klienta, jego wieku i innych czynników. Tematy to: obywatele, ubezpieczeni, organizacja medyczna.

Zasady funkcjonowania medycyny ubezpieczeniowej są ustalane na poziomie legislacyjnym:

• udział Rosjan w programach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego (CHI);
• wielkość i warunki udzielania pomocy ludności w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;
• liczba świadczonych bezpłatnych usług;
• udział obywateli Republiki Mołdawii w dobrowolnym ubezpieczeniu (VHI), które obejmuje usługi przekraczające program CHI;
• połączenie VHI i CHI.

Prawna strona problemu

Prawa obywateli w dziedzinie opieki zdrowotnej są zapisane w art. 41 Konstytucji Federacji Rosyjskiej i ustawy „O ubezpieczeniu medycznym w Federacji Rosyjskiej”. Przepisy te stanowią, że wszyscy obywatele mają prawo do opieki medycznej. W instytucjach państwowych i komunalnych świadczona jest bezpłatnie, czyli kosztem budżetu,składki ubezpieczeniowe i inne dochody. Rezydenci i nierezydenci zamieszkujący na terytorium Federacji Rosyjskiej podlegają CHI. Oznacza to, że opieka zdrowotna powinna zaspokajać potrzebę ludzi do utrzymania poziomu zdrowia, niezależnie od ich możliwości materialnych.

Ubezpieczenie zdrowotne: rodzaje, różnice

Na terytorium Federacji Rosyjskiej możesz wystawić polisę obowiązkowego, dobrowolnego i międzynarodowego ubezpieczenia medycznego. Wszystkie trzy typy różnią się kosztem, jakością i ilością świadczonych usług. Polityka CHI jest obowiązkowa dla wszystkich osób zamieszkałych na terytorium Federacji Rosyjskiej. Bez tego bezpłatna pomoc medyczna jest udzielana wyłącznie w nagłych wypadkach. Jeżeli ubezpieczyciel chce otrzymać wolumen usług w większej ilości lub lepszej jakości, nabywa polisę VHI. Turyści podróżujący poza terytorium Federacji Rosyjskiej zobowiązani są do wykupienia ubezpieczenia międzynarodowego.

CMI

Ryzyko niepełnosprawności odnosi się do ryzyka, które jest poza kontrolą jednostki, ale skutkuje znacznymi kosztami. Dotyczą one nie tylko poszczególnych obywateli, ale całego społeczeństwa. Jest zainteresowana utrzymaniem zdrowia wszystkich członków.

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne jest rodzajem ubezpieczenia społecznego. Gwarantuje ochronę na wypadek choroby wszystkim osobom w równym stopniu. Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne to rodzaj ochrony mienia, który zapewnia wszystkim obywatelom, bez względu na płeć, wiek i status społeczny, równe szanse w opiece medycznej. Jest realizowany poprzez system funduszy (Federalny,terytorialne) i wyspecjalizowane organizacje. Te ostatnie wykonują operacje MHI na zasadach niekomercyjnych. Ubezpieczyciele są pośrednikami między funduszami a instytucjami świadczącymi usługi dla obywateli. Organizacja i kontrola nad całym systemem odbywa się za pośrednictwem fundacji - instytucji non-profit, które działają zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej.

CHI jest finansowany ze składek ubezpieczeniowych (odliczenia od jednorazowego podatku w wysokości 3,6%), wpłaty z budżetu. W tym systemie pracodawcy pełnią rolę ubezpieczycieli, którzy muszą zawierać umowy na rzecz pracowników, indywidualnych przedsiębiorców oraz organów rządowych wszystkich szczebli.

Polityka CMI

Niniejszy dokument potwierdza prawo obywatela Federacji Rosyjskiej do otrzymania bezpłatnej opieki medycznej w ramach programu. Zawiera informacje o właścicielu polisy, numer umowy z ubezpieczycielem, oznaczenie na przynależności do konkretnej przychodni.

Możesz wystawić polisę w dowolnej firmie ubezpieczeniowej znajdującej się w rejestrze CHI. Działa na całym terytorium Federacji Rosyjskiej. W przypadku zmiany imienia i nazwiska, miejsca zamieszkania, danych dokumentu lub jakichkolwiek nieścisłości polisa musi zostać ponownie wystawiona w ciągu miesiąca. Musisz poinformować firmę ubezpieczeniową na piśmie o utracie polisy, a następnie przystąpić do procedury wymiany.

Programy serwisowe

Wielkość i warunki uzyskania gwarantowanej pomocy określa specjalny dokument. Podstawowy program jest opracowywany przez Ministerstwo Zdrowia i zatwierdzany przez rząd. Na jejNa ich podstawie opracowywane są programy terytorialne. Wskazują główne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych, ilość i jakość świadczonych usług, strukturę taryfową, sposoby płatności za assistance. Prawa ubezpieczonych do otrzymania CHI są takie same na całym terytorium Federacji Rosyjskiej.

Podstawowy program zapewnia podstawową sanitarną, profilaktyczną, specjalistyczną opiekę medyczną dla osób z następującymi chorobami:

• zakaźne, pasożytnicze (z wyjątkiem chorób wenerycznych, gruźlicy i AIDS);
• rak, skóra, choroby układu hormonalnego;
• niedożywienie, praca układu nerwowego, moczowo-płciowego;
• choroby układu krążenia;
• choroby oczu, uszu i układu oddechowego;
• urazy;
• choroby układu mięśniowo-szkieletowego;
• wady wrodzone u dorosłych;
• upośledzony układ odpornościowy;
• nieprawidłowości chromosomalne;
• ciąża, poród i aborcja.

Program terytorialny obejmuje:

• lista chorób i rodzajów pomocy udzielanej obywatelom kosztem środków budżetowych i środków z terytorialnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;
• procedura udzielania opieki medycznej niektórym kategoriom populacji;
• listy niezbędnych leków i wyrobów medycznych, bez których nie jest możliwe zapewnienie opieki medycznej;
• lista leków wydawanych na receptę bezpłatnie lub z 50% zniżką;
• lista uczestniczących organizacjiw realizacji programu.

Organizacje medyczne uczestniczące w programie terytorialnym mogą świadczyć usługi płatne:

1. Na warunkach innych niż przewidziane przez program, w tym na życzenie klienta:

• utworzenie indywidualnego stanowiska obserwacji medycznej do leczenia szpitalnego;
• używanie innych niż niezbędne narkotyki.

2. Świadczenie usług anonimowo.

3. Nierezydenci, bezpaństwowcy, którzy nie mają polisy CHI.

4. Gdy ubezpieczony samodzielnie zgłosi wniosek, z wyjątkiem nagłych przypadków, o pomoc specjalistyczną.

Płatne usługi są świadczone w ilościach przekraczających gwarantowane ilości CHI. Umowa określa rodzaje i zakres opieki medycznej, która jest świadczona bezpłatnie. Odmowa zawarcia umowy nie powinna być powodem obniżenia jakości lub ilości usług świadczonych w ramach programu państwowego.

Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Aby otrzymać usługi medyczne przekraczające ustalone minimum, musisz wystawić polisę VHI. Pomiędzy klientem a zakładem ubezpieczeń zostaje zawarta umowa, zgodnie z którą ubezpieczyciel w zamian za opłaconą składkę zobowiązuje się do sfinansowania kosztów leczenia choroby lub urazu.

W zależności od formy płatności rozróżnia się następujące rodzaje dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych: podstawowe i dodatkowe. W pierwszym przypadku mówimy o opłaceniu kosztów leczenia (czyli pieniędzy w rękach ubezpieczycielanie dostaje). Dodatkowo ubezpieczenie przewiduje opłacenie procedur nieujętych w CHI (leczenie eksperymentalne, usługi stomatologiczne i protetyczne, leczenie onkologiczne itp.) oraz koszty pośrednie (utrata zarobków z tytułu inwalidztwa, urlopu rodzicielskiego itp.).

VHI można przeprowadzić indywidualnie lub zbiorowo. Druga opcja jest bardziej popularna na całym świecie. Ubezpieczonym w tym przypadku jest przedsiębiorstwo (pracodawca), a ubezpieczonym jego pracownicy. Zgodnie z umową obywatele mogą otrzymać pomoc medyczną w określonych okolicznościach. Tego typu ubezpieczenia zdrowotne w Federacji Rosyjskiej działają na zasadzie dobrowolności. Oznacza to, że polisa jest kupowana na życzenie klienta i nie bezbłędnie.

Wypłaty

Stawki taryfowe za VHI są obliczane na podstawie statystyk medycznych, podstawowych wskaźników demograficznych (przewidywana długość życia, śmiertelność), zachorowalności i hospitalizacji. Płatność uzależniona jest od czasu trwania umowy. W przypadku polisy rocznej stawki obliczane są na podstawie przynależności ubezpieczonego do określonej grupy wiekowej. Płatności dokonywane są z bieżących składek. Taryfy w umowach długoterminowych uwzględniają nie tylko wiek, ale również czynniki demograficzne, statystyki zachorowalności w trakcie trwania umowy. Składki finansują bieżące płatności i tworzą rezerwy na przyszłe płatności.

Opłaty

Ubezpieczenie zdrowotne, cel, którego rodzajerozważane wcześniej, mają na celu ochronę interesów majątkowych osób w przypadku niepełnosprawności. Ale VHI podlega osobom, których indywidualne cechy zdrowotne różnią się od przeciętnych, a prawdopodobieństwo wystąpienia choroby jest wyższe.

Stawki taryfowe dla takich polis są bardzo zróżnicowane. W zależności od wyników badania lekarskiego są one dostosowywane do następujących grup:

• Grupa 1 - praktycznie zdrowe osoby, które nie mają obciążonej dziedziczności. Są dzieci, przeziębienia, zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina; bez złych nawyków; nie pracuje w niebezpiecznych branżach.
• Grupa 2 - osoby ze zwiększonym ryzykiem zachorowania, zaostrzone dziedzicznością z cukrzycą, chorobami układu krążenia, nerek i kamieni żółciowych, chorobami psychicznymi. Istnieje historia urazu czaszkowo-mózgowego; mieć złe nawyki; praca w szkodliwych warunkach produkcyjnych.
• Grupa 3 - osoby sprawne fizycznie z chorobami przewlekłymi; nadużywanie napojów alkoholowych, przyjmowanie środków uspokajających; cierpiących na nerwicę, nadciśnienie, chorobę wieńcową bez dusznicy bolesnej.

Stawki taryfowe są zróżnicowane przez wszystkie te wskaźniki i są obliczane osobno dla każdego kierunku.

Naruszenia praw

Wszystkie rozważane rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych działają na tych samych zasadach. Jeśli jeden z tych faktów zostanie ujawniony, prawa obywateli do uzyskania wysokiej jakości opieki medycznej zostaną uznane za naruszone:

• nielegalnezebranie przez personel medyczny środków na udzielenie pomocy w kwotach przewidzianych przez program państwowy;
• nielegalne pobieranie środków do kas placówek medycznych na udzielanie pomocy, wydawanie skierowań, recept na leki;
• pozyskiwanie leków i wyrobów medycznych z listy zatwierdzonej przez programy kosztem pacjentów;
• nieprzestrzeganie warunków opieki medycznej;
• odmowa udzielenia pomocy w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Szczegółowe informacje o tym, jakie rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych są dostępne w danym regionie można uzyskać od firmy, Terytorialnego Funduszu CHI, Komisji Zdrowia.

Praktyka międzynarodowa

Dostępność usług zdrowotnych to kluczowa kwestia w każdym kraju. Priorytetowe rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych w dużej mierze zależą od tradycji historycznych. W USA wszystkie rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych są finansowane z dobrowolnych składek. Większość krajów nie posiada programu finansowania publicznego. Dla nich VHI jest absolutną koniecznością. Osoby starsze i biedne uczestniczą w programach państwowych. Ale za wszystkich zatrudnionych pracodawcy płacą za polisę VMI. Wielka Brytania posiada Narodową Służbę Zdrowia. Polisy VHI są zaprojektowane w taki sposób, aby klienci mogli zapłacić za nieplanowane leczenie chirurgiczne lub poprawić jakość usług medycznych. W niektórych krajach na rynku wtórnym rozwijane są rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych dla obywateli, których celem są dodatkowe płatności, które nie są objęte zwykłą polisą. Programy w Europiewsparcie państwa. Ale najważniejszym źródłem finansowania są obowiązkowe polisy ubezpieczeniowe.